.........................................., dnia ....................................
			                       		           (miejsce)		                       (data złożenia)

				Wójt Gminy Siedlce
				ul. Asłanowicza 10
08-110 Siedlce

Wniosek
o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości na terenie Gminy Siedlce

1	.	Podmiot ubiegający się o wpis (pełna nazwa firmy, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy):
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu ubiegającego się o wpis:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Numer identyfikacyjny REGON podmiotu ubiegającego się o wpis (o ile nadano):
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości:
…................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Do wniosku załączam:
1.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł.
2.	Oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

......................................................
                                                                                                                 	               (podpis)

.........................................., dnia ....................................
                      (miejsce)		      (data złożenia)